Insuficiencia arterial

Concepto

       Es cualquier afección que disminuya o detenga el flujo de sangre a través de las arterias, los vasos sanguíneos que llevan sangre desde el corazón hasta otros lugares en el cuerpo.

Insuficiencia arterial de extremidades

Se define como una disminución o deterioro súbito de la perfusión de un miembro, que representa amenaza potencial para la viabilidad de la extremidad.

Epidemiologia

Los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen esperanza de vida alrededor de 10 años menor que la población general. El riesgo de muerte es dos veces mayor en pacientes con claudicación intermitente, y 

más de tres veces cuando coexisten enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica, en comparación con sujetos sin enfermedad arterial.

La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad vascular oclusiva con tendencia a la distribución segmentaria. Ocurre con mayor frecuencia en las bifurcaciones arteriales mayores y en puntos de coagulación arterial. Son más raras (excepto en diabéticos) las afecciones en la arteria femoral profunda, la arteria poplítea media opuesta al punto de flexión de la articulación de la rodilla y la trifurcación poplítea.

Se afectan a menudo la aorta abdominal y las arterias carótidas, coronarias, iliacas y femorales, y de manera ocasional los vasos tibiales. Las extremidades superiores casi nunca sufren alteraciones graves.

Factores de riesgo

àLa aterosclerosis es el factor básico más importante en la enfermedad vascular periférica.

Su prevalencia se relaciona con factores de riesgo como:
Tabaquismo	Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia
Disminución de las lipoproteínas de alta densidad.

Fisiopatología

La isquemia aguda comúnmente es provocada por la oclusión trombótica de un segmento estenótico preexistente en 60% de los casos o por émbolo en 30% de los casos. Son diversos los elementos que pueden dar lugar a la insuficiencia arterial aguda de las extremidades: es posible que se produzca por alteraciones fisiopatológicas en los diferentes estados de shock por mala perfusión, en el curso de insuficiencia cardiaca, quemaduras, cuadro de deshidratación (que son las llamadas insuficiencias arteriales agudas de causa funcional) y por causas orgánicas (la embolia, la trombosis, los traumas vasculares y las disecciones arteriales).

Se sabe que la principal causa de la insuficiencia arterial aguda es la embolia arterial periférica, que presenta ciertas características en cuanto a su etiología, antecedentes, evolución y consiguiente tratamiento que la hacen una entidad independiente. La embolia arterial produce el cuadro más florido y aparatoso de la insuficiencia arterial aguda. El émbolo puede originarse a nivel coronario por fibrilación auricular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías y en el posoperatorio de la cirugía cardiovascular; el más frecuente se debe al desprendimiento de placas de ateromas y de material trombótico de la pared aneurismática.

Manifestaciones Clínicas

El pulso en las extremidades puede estar disminuido o ausente como consecuencia de diferentes situaciones que afectan el diámetro de la luz vascular. Esto puede observarse en procesos inflamatorios de las diversas capas arteriales, en alteraciones degenerativas y traumáticas de la íntima, degeneración quística de la adventicia y, además, en diferentes situaciones propias de los tejidos que la rodean, como son las tumoraciones extrínsecas y las fibrosis, lo que da como resultado el cuadro clínico de insuficiencia arterial, que se presentará de distintas formas dependiendo de la instalación del cuadro clínico.

La insuficiencia arterial aguda de una extremidad se manifiesta sintomáticamente por parestesias, dolor intenso, poiquilotermia, palidez, cianosis, ausencia de pulsos, parestesias o anestesia y parálisis; el antecedente, la forma de aparición del cuadro agudo y el examen de la extremidad nos orientará sobre las diferentes etiologías.

El dolor a la compresión de la pantorrilla indica infarto muscular e isquemia irreversible. En algunos casos será necesario realizar previamente estudios vasculares; la arteriografía es de gran valor diagnóstico y pronóstico. La oclusión arterial aguda se asocia con un espasmo distal intenso que produce palidez marmórea; posteriormente, debido a la desoxigenación, se presenta la cianosis.

 Conforme existe coagulación, el color se hace más oscuro, surge la licuefacción y aparecen las flictenas. Realizar una revascularización puede poner en peligro la vida en esta etapa por el riesgo de reperfusión.

Las oclusiones arteriales periféricas agudas se caracterizan por síntomas que pueden recordarse como las 5P:

11)     Pain (dolor)

22)     Presentación súbita

33)     Palidez

44)     Pulsos ausentes

55)     parestesias; y en ocasiones Parálisis.

Angiografía

La angiografía debe realizarse

Diagnóstico

Es importante una historia clínica completa de cada paciente antes de diagnosticar enfermedad vascular periférica. Muchas de las alteraciones que afectan a los vasos periféricos pueden originarse en enfermedades ajenas a éstos.

ESTUDIOS VASCULARES NO INVASIVOS

Deben realizarse antes que los angiográficos. Las dos modalidades no invasivas para el diagnóstico vascular son ultrasonido y pletismografía.

Ultrasonido Doppler

Puede detectar el cambio de frecuencia que se refleja por una célula sanguínea en movimiento mediante una señal audible o una forma de ondas registrable, o por un analizador de espectro de sonido. Las señales Doppler también pueden mostrarse como mapa de flujo de color, como componente de un sistema de imagen ultrasónica de tiempo real o como examinador Duplex. Los instrumentos Doppler manuales simples permiten descubrir una enfermedad arterial periférica mediante la evaluación audible de señales arteriales (multifasicas cuando son normales o monofásicas si son anormales) o por mediciones de las presiones sanguíneas en las extremidades. Las ventajas del ultrasonido Doppler son su sencillez y bajo costo, pero tal vez no detecte el trastorno si es leve; además, es menos preciso que el examinador Dúplex.

Imágenes ultrasonográficas y examinador Dúplex

El examinador modo B de tiempo real, sobre todo con análisis espectral Doppler (examinador Dúplex), o el mapeo con flujo Doppler son los medios más sensibles para detectar, cuantificar y seguir el curso de las lesiones arteriales periféricas. Con el mapeo de flujo de color, el procesamiento de datos Doppler aparece en diferentes colores e intensidades, según la dirección y velocidad del flujo sanguíneo con respecto del transductor. El examinador Dúplex es de gran utilidad para identificar pacientes con lesiones arteriales focales que pueden tratarse mediante dilatación con balón, terapéutica láser o aterectomía.

Pletismografía

Los pletismógrafos detectanLos pletismógrafos detectan y cuantifican la enfermedad vascular de manera indirecta a partir de alteraciones en el perfil de la onda del pulso o la presión arterial.
antes del tratamiento quirúrgico o la angioplastia. Así como en casos de isquemia avanzada o cuando no se ha podido reducir la claudicación de manera satisfactoria con el tratamiento no invasivo. No debe usarse con fines diagnósticos, ya que éste se establece con base en la historia clínica y los medios ultrasonográficos. La arteriografía proporciona datos acerca del tipo, localización y extensión de las lesiones arteriales mediante angiograma aortofemoral, el cual delinea el árbol vascular desde la aorta abdominal hasta los vasos del pie. Tanto la angiografía convencional como la de sustracción digital son procedimientos sencillos que se realizan con anestesia local.